"No one wants to learn by mistakes, but we cannot learn enough from success to go beyond the state of art. Such is the nature not only of of science and engineering, but of all human endeavors."
~ Michael Faraday (1791-1867) ~
-- Leren van Incidenten en Risico's (LIR) --
Algemeen
LIR richt zich op leren van incidenten en risico’s binnen dynamische socio-technische systemen, op alle niveaus binnen de organisatie en over organisaties heen. Risico management wordt daarbij benaderd als een control functie. Het doel is het realiseren van een ongestoorde hoge overall performance en van breakthrough in performance.
Waarom LIR
Het nut van de analyse van incidenten en bewust omgaan met risico’s wordt vaak onderschat en veelal afgedaan met "negatief denken". Daardoor worden niet alleen de gevolgen van incidenten geaccepteerd maar ook enorme kansen gemist, zoals bij voorbeeld: |
Sneller inspelen op signalen van veranderingen in de omgeving en werkplek | |
Medewerkers die alert zijn, incidenten voorkomen, vervolgschade na een incident voorkomen, meedenken en leren | |
Beter inzicht in de werkprocessen en risico’s door uitvoerenden en leidinggevenden | |
Flexibeler en soepeler lopende werkprocessen | |
Breakthrough in performance |
Ongewenste gebeurtenissen en verstoringen in de bedrijfsvoering komen voor op alle niveaus in de organisatie. Echter steeds weer blijkt dat veel van deze incidenten eigenlijk "predictable surprises" zijn ofwel waren te voorkomen. De schade die daarbij ontstaat is groot. Op jaarbasis kunnen we denken aan 10-30% van de omzet, tot zelfs het in gevaar brengen van het voortbestaan van de onderneming. Met name de kleinere fouten en middelgrote fouten veroorzaken gezamenlijk de grootste schade. In de dagelijkse praktijk worden juist die incidenten vaak oogluikend toegestaan. Ze worden geaccepteerd als een "fact of life". De risico management strategie is daarmee "open loop" / topdown, zonder terugkoppeling uit de dagelijkse praktijk. Zo accepteren bedrijven een enorme kostenpost die eigenlijk te voorkomen is.
Wat ontbreekt
Wat ontbreekt is: (1) een goede analyse van de incidenten waarbij niet alleen wordt gekeken naar de directe oorzaken maar ook naar achterliggende oorzaken in termen van organisatie factoren, (2) het geleerde verspreiden, (3) het toepassen van de beschikbare kennis bij het in kaart brengen en afdekken van risico’s en (4) risico management als control functie (met pro-actief en reactief reageren op risico’s).