Ragility.nl  >  Home  >  Productgroepen  >  Leren van incidenten en risico's

Disclamer

Login

Ragility

"No one wants to learn by mistakes, but we cannot learn enough from success to go beyond the state of art. Such is the nature not only of of science and engineering, but of all human endeavors."

~ Michael Faraday (1791-1867) ~

-- Leren van Incidenten en Risico's (LIR) --

Enkele belangrijke methoden binnen Know MORE

Enkele belangrijke tools / methoden binnen Know MORE zijn:

De Know MORE tree

De Know MORE tree heeft de logica van een foutenboom. Het kan worden gebruikt als master worksheet voor het onderzoeken van incidenten in socio-technische systemen. Het ondersteunt de onderzoeker bij het boven tafel halen en in kaart brengen van wat er is gebeurd en waarom. Daarbij worden zowel specifieke werkvloer factoren als management systeem factoren onderzocht op hun mogelijke bijdrage aan het incident.

De foutenboom bestaat uit risico, schade, control en barrier elementen. Een belangrijk deel van de invulling is gebaseerd op risico management als control functie met control loops op de diverse niveaus binnen de organisatie. Daarbij is gebruik gemaakt van principes, modellen en theorie uit diverse wetenschapsgebieden, sectoren en branches, zoals o.a. algemeen management, management cybernetics, kwaliteits management, risico management, kennismanagement, human performance management en safety.

De afzonderlijke basisgebeurtenissen in de foutenboom zijn georganiseerd rondom meer dan 400 generieke gebeurtenissen (generieke oorzaken).

De ontwerpboom (positieve Know MORE tree)

De ontwerpboom heeft dezelfde elementen als de Know MORE tree echter de logica is omgedraaid waardoor een positieve (succes) vorm van de boom ontstaat. In deze vorm is uitgebreid en logisch weergegeven wat nodig is (zowel op de werkvloer als qua management) voor een succesvol werkproces.